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关于开展2018年度特殊病种门诊鉴定工作的通知

来源:湘潭县城乡居民医保管理服务中心 记者: 编辑:李辉军 2018-09-05 16:12:38
中国莲乡 湘潭县发布
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湘潭县城乡居民医保管理服务中心

关于开展2018年度特殊病种门诊鉴定工作的通知

各职工医保参保单位、乡镇城乡居民医保管理服务站、相关定点医疗机构、城乡居民医保及灵活就业人员参保者:

为认真做好特殊病门诊(以下简称特门)鉴定工作,切实保障参保人员基本医疗保险权益,根据《湘潭市人力资源和社会保障局、湘潭市财政局关于印发<湘潭市基本医疗保险特殊病门诊管理实施细则(暂行)>的通知》(潭人社发〔2018〕12号)精神,现就我县开展特门鉴定工作相关事项通知如下:

一、鉴定对象

(一)城镇职工医保参保人员

所有参加湘潭县城镇职工医保且符合特殊病种范围的对象。(即:新申请对象;2018年上半年新增对象和往年已享受城镇职工特门待遇的对象重新鉴定;包括尿毒症透析及器官移植后抗排异的参保者)。

(二)城乡居民医保参保人员

1、新增。参加2018年度城乡居民医保且符合特殊病种的新增对象。(2018年上半年已参加鉴定并享受特门待遇的对象不用参与)

2、复审。2017年度通过特门鉴定并享受特门待遇的对象,此次参与复审。

3、其他情形。(1)不在文件规定的特门病种范围以内,但在统筹地区已经享受的特殊病种患者,按原待遇标准继续执行,此次需要参与鉴定。(2)慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析)治疗的城乡居民医保患者,不需要提交相关资料,按年度床日费用结算政策和定额结算政策执行。对慢性肾功能衰竭期(尿毒症前期)和尿毒症期非透析治疗患者按鉴定要求提交鉴定资料及相关治疗用药资料)。(3)肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后抗排异治疗的城乡居民医保患者,根据病情、用药情况审定报销标准,2018年度新增患者由定点购药的医疗机构提出申请,此次鉴定不需要再收取资料。

二、特殊病种范围(46种)

1、恶性肿瘤(放疗、化疗、康复治疗);2、慢性肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析治疗);3、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后抗排异治疗;4、高血压三期(有心、脑、肾、眼并发症之一);5、肺心病(出现右心衰者);6、风心病(心功能三级);7、哮喘或喘息性支气管炎;8、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者);9、类风湿关节炎;10、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者);11、慢性再生障碍性贫血;12、慢性活动性肝炎;13、肺结核(浸润型肺结核、耐多药结核);14、原发性血小板减少性紫癜;15、肝硬化(失代偿期);16、精神分裂症;17、脑血管意外(脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗;18、冠心病;19、帕金森氏病;20、肾病综合症;21、中枢神经系统脱髓鞘疾病;22、肺动脉高压;23、泛发性银屑病;24、甲状腺功能亢进症;25、甲状腺功能减退症;26、癫痫;27、垂体瘤;28、克隆氏病;29、阿尔茨海默病(老年痴呆);30、血友病;31、苯丙酮尿症(PKU限0-14岁);32、多发性硬化症;33、重症肌无力;34、肝豆状核变性;35、多发性骨髓瘤;36、系统性硬化病;37、慢性心力衰竭;38、慢性丙型肝炎;39、儿童脑瘫康复治疗(1-7岁);40、地中海贫血;41、慢性阻塞性肺疾病;42、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床);43、植物人(家庭病床);44、晚期血吸虫病;45、尘肺病;46、普瑞德威利综合症(小胖威利症)。

三、提交资料

提供近两年来的住院或门诊病历、特门病历本、县级及以上医院的诊断证明及相关诊断依据(如病检、化验、CT、彩超报告等)、近期一寸照2张(已有特门本的只需提供相片1张)、身份证或社会保障卡复印件(没有办理身份证的少年儿童可提供户口本复印件)和在特门申请资料接受机构领取并填写的《湘潭县医保特殊病种门诊鉴定申请表》。

四、鉴定工作程序

1、宣传动员。一是各参保单位通知本单位参保职工,原已享受特门待遇人员名单在“湘潭县职工医保(单位)”QQ群中下发,群号:199012377。二是各乡镇城乡居民医保经办机构召开村级信息员会议,传达学习本通知精神,安排布置特门鉴定工作。三是通过湘潭县人社局网站、湘潭县手机报、湘潭县电视台、微信平台及本县基本医疗保险协议医院、门诊点、零售药店公示或张贴通知等多种方式宣传特门鉴定工作,各特门资料收集单位应在本单位显目位置公布特门鉴定流程及特门相关政策,营造良好工作氛围。

2、资料收集。此次特门鉴定资料集中收集时间为9月3日至9月30日。符合特殊病种范围的对象原则上将资料提交户口所在地(辖区)的城乡居民医保站服务窗口(详见附件4)。(居住在易俗河城区及易俗河辖区内的参保对象,特门鉴定的资料提交地点设湘潭县人民医院、湘潭县中医医院、易俗河镇城乡居民医保站,其他乡镇特门资料收集和鉴定点设在各乡镇城乡居民医保站)。特殊病种鉴定申请对象在指定服务窗口领取《特殊病种鉴定门诊申请表》,并按要求填写基本情况,与其他病历资料一并提交审核,不便前来鉴定的特门患者,可委托家属携带相关资料办理手续。

3、资格初审。县人民医院、县中医医院的特门初审工作由医院组织安排专家进行初审,各城乡居民医保站收集的特门资料由县派专职审核员负责资格初审。经初审合格的资料由相关医疗机构、乡镇医保站进行分类(城乡居民、城镇职工)登记造册编号,并确保将《特殊病种门诊鉴定申请表》、住院及门诊资料的编号与登记汇总表编号一致。

4、复审。特门的复审工作由县城乡居民医保管理服务中心(以下简称县医保中心)组织市、县特殊病种鉴定专家小组分时间段集中进行复审鉴定,时间安排在10月8日-10月26日进行。

5、公示。经特殊病种鉴定专家小组复审鉴定符合特门的参保对象名单,在湘潭县人社局信息网、户口所在地乡镇(中心)卫生院、乡镇城乡医保经办机构、村级予以公示。

6、信息录入。经公示无异议的,确定为2018年特门补助对象,县医保中心组织各乡镇、经办机构对特殊病种人群相关信息进行录入。特门补助对象或家属可于12月初到所在特门鉴定点领取相关资料。

7、待遇享受。符合特门补助的对象待遇享受资格有效期为两年(参保的前提下),可在定点医疗机构网点医保刷卡消费。每年5月份鉴定符合特殊病种的对象,从6月份开始享受待遇;每年10月份鉴定符合特门病种的对象,从下一年度的1月1日开始享受待遇。特殊病种起付线为300元/年,其中职工为25元/月。除长效干扰素、血友病替代因子、生长因子等特殊用药外,特殊病种医疗费用取消三个目录药品、服务项目和诊疗项目中的部分自付比例(不含完全自付部分)。特殊病种门诊医疗费用支付比例城镇职工医保在职职工为85%,退休职工为90%;城乡居民医保为65%,慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)为80%,支付比例70%以上的特殊病种自付费用不纳入城乡居民大病合规费用。参保人员同时患两种或两种以上的特殊病种,按其中最高支付标准的病种标准执行。特门补助费在月初按月划入,当年划入的特门补助费限12月25日前使用,过期作废。如整个年度内未使用,则下一年度将取消特门补助享受。

8、其他情形。一是参保人员住院治疗期间,暂停享受特殊病种门诊医疗待遇,相应扣减住院期间(按月计)的特殊病种门诊医疗费用支付额度。二是特殊病种患者应当在统筹地区公布的定点医药机构就诊或购药(异地安置人员除外)。三是超过特殊病种门诊医疗费用支付标准、超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用,不得纳入特殊病种门诊医疗费用支付范围。三是对鉴定符合特门补助的城乡居民医保参保者在异地医疗机构就医发生的特门费用,回户口所在地城乡居民医保站按照特门政策予以报销;职工医保异地安置人员在异地医疗机构就医发生的特门费用回县医保中心报销。

五、工作要求

1、宣传通知到位。各乡镇城乡居民医保经办机构、各职工医保参保单位、各定点医、药机构要切实将特门的相关政策和要求、资料收集的时间节点通知传达到位。

2、资料真实有效。各定点医疗机构要严格要求医务人员不得协助患者提供虚假的诊断证明及病历资料。负责资料收集、初审的审核员对患者提供的资料真实性要严格把关。

3、严格资料初审。负责资料初审的工作人员要严格对照特殊病种的范围及鉴定标准进行资格初审,对不符合特殊病种范围和标准的,资料应当即退回并告知患者,做好政策解释工作。

4、严肃工作纪律。所有工作人员在特殊病种鉴定过程中,严禁收受患者或家属财物、随意降低鉴定标准、提高审定金额等违规行为,一经查实,从严处理,严肃追责。对提供虚假病历资料的特殊病种申报参保者,取消其申报资格。

5、任何单位和个人不得以特殊疾病鉴定为由收取任何费用,诱导参保患者作不必要的检查。

6、各特门申请资料收集点必须做好后勤保障工作,做到热情服务、提供必要的休息场所,合理分流人员,合理安排工作人员。

7、为方便群众,县医保中心定于每年5月、10月进行特门集中审核工作。符合特门申请的对象可每月提交相关资料到县人民医院、县中医院医保窗口及各乡镇医保站,由以上单位将资料整理、登记、造册、初审后集中在5月、10月送县医保中心复审。

湘潭县城乡居民医保管理服务中心

2018年9月3日

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